NMOSD是一組涉及多種免疫機制的復雜的神經系統脫髓鞘疾病，以RTX為代表的B細胞耗竭療法已被證實可有效緩解NMOSD，避免反復發作造成的遠期損傷。

病例1是一例合并其他自身免疫疾病的復雜NMOSD，多次RTX治療后，AQP4抗體水平始終在高水平波動，治療和隨訪的前期（1.5年內）出現兩次復發，但近5年無復發。病例2是一例單發NMOSD，多次給藥后AQP4抗體水平有效降低，此后維持在較低且穩定的水平，病情長期穩定未復發。2例患者對RTX均有應答，但可發現AQP4抗體水平（患者1顯著高于患者2）和抗體變化趨勢在患者間存在異質性。

鑒于NMOSD高復發、高致殘的特點，定量監控患者的生物學指標對于隨訪具有重要意義。本篇研究使用了ELISA法定量監控了兩例患者在治療和隨訪期間的AQP4抗體水平，體現了ELISA的全定量結果在評估用藥效果和病程管理方面的優勢。

一名25歲女性，沒有明顯的家族史和病史，于2007年6月因嚴重的右眼視神經炎(ON)入院。在輸注甲潑尼龍和減量口服糖皮質激素后，患者獲得部分恢復。在接下來的8年里，患者平均每年復發一次雙側ON交替受累，遺留部分視力缺陷。患者于2015年9月再次發生雙側ON(視力用Snellen表，十進制等效，OD=0.8；OS=0，視覺功能系統評分VFSS =5，擴展殘疾狀態量表EDSS=3)。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清AQP4-ab陽性，濃度為>200 U/mL，并用基于細胞試驗(CBA)做了驗證。因此，根據2015年Wingchick標準，她被診斷為NMOSD。病程中，根據Schirmer試驗、van Bijsterveld試驗及血清SSA、SSB抗體陽性結果，診斷為干燥綜合征(SS)。

2015年9月開始RTX輸注，第1天100 mg，第2天500 mg。多次輸注，間隔4 ~ 6個月。采用流式細胞術(FC)檢測基線和之后每4周1次新鮮血液樣本中PBMCs中的B細胞。將血清儲存在-80℃，并根據制造商的說明書，使用商品化ELISA試劑盒 (ELISA RSR^TM )批量分析AQP4-ab水平。記錄RTX多次輸注間隔時間(周)、總B細胞和記憶B細胞再生率(周)、AQP4-ab水平、B細胞百分比和計數。隨訪277周，共接受RTX治療13次，1.5年內復發2次，近5年無復發(圖1A,表1)。2次復發均表現為右眼ON，每次均為右眼視力基本喪失，經治療后部分恢復(急性期VFSS=5，治療后VFSS=3)。2次復發急性期均給予甲潑尼龍沖擊和標準劑量IVIG治療。在該病例中，對PBMCs中的B細胞進行了密切監測。前2年共監測30次，最長間隔38天，共5個療程的RTX治療。RTX多次輸注劑量為500 mg /次。VFSS評分在兩次復發中均有改善，治療后下降，近年來趨于穩定(圖1A)。

圖1A 病例1 VFSS、AQP4-ab血清水平、B細胞比例變化、復發情況及治療情況。圖表描述了RTX治療開始之前和之后患者的復發情況。在x軸上，0表示開始RTX治療。

一名34歲女性，2014年10月因嚴重的左眼ON入院，視力0.1 (VFSS=5, EDSS=3)。沒有明顯的家族史和病史。給予甲潑尼龍和IVIG治療后，視功能wan全恢復(VFSS=0, EDSS=0)。患者于2015年9月出現急性脊髓炎，脊髓MRI顯示T1 ~ T5長節段異常信號，無強化。ELISA法檢測AQP4-ab陽性，濃度為22.4 U/mL，使用CBA試驗進行驗證，確診為NMOSD (EDSS=4)。

急性期給予甲潑尼龍沖擊治療后，癥狀部分緩解(EDSS=1)。2016年1月和9月有2次發作，分別表現為極后區綜合征和脊髓炎(急性期EDSS=4，治療后EDSS=1.5)。在2016年9月第四次發作后，開始RTX輸注作為維持治療，第1日100 mg，第2日500 mg。多次輸注的間隔時間為6 ~ 19個月，劑量為500 mg。同病例1一樣，檢測PBMCs 中B細胞亞群和血清AQP4-ab水平。在隨后的225周中，共接受5次RTX治療，未見復發(圖1B)。在該病例中，PBMCs中B細胞亞群的監測頻率較低。在前2年，B細胞亞群監測9次，最大間隔時間為135天，共2個療程的RTX治療。多次RTX治療后EDSS趨于穩定(圖1B)。

圖1B 病例2 EDSS、AQP4-ab血清水平、B細胞比例變化、復發情況及治療情況。圖表描述了RTX治療開始之前和之后患者的復發情況。在x軸上，0表示開始RTX治療。

在這2例病例中，患者總B細胞百分比高于1%，或前2年記憶B細胞百分比高于0.05%，之后高于0.1%(圖1 A和B)。病例1有2次復發，病例2無復發。這些復發發生在預期的RTX輸注后23周和27周，至RTX治療下初次發作的時間為50周。此時總B細胞和記憶B細胞的百分比分別為30.9%和4.6%。然而，在上述任何一個時間點，患者在接受預設的多次RTX輸注治療后，均未表現出任何復發跡象。

2例患者的AQP4-ab水平有很大差異。在病例1中，AQP4-ab水平維持在高水平，且與復發和RTX應用無關。病例2在RTX治療后3年內AQP4-ab水平下降，此后一直維持在較低且穩定的水平。但高水平時未導致復發。

本文報道了2例多次接受小劑量RTX治療的NMOSD患者的長期隨訪情況。病例1在277周的隨訪中，在RTX治療開始后的前1.5年內僅出現2次復發。病例2在225周隨訪期間無復發。2例患者均證實了小劑量RTX治療NMOSD的安全性和有效性。治療總體耐受性良好，未見短期不良反應，如輸液相關過敏反應、發熱或血液系統疾病。但2例患者RTX治療前后VFSS/EDSS均無明顯改善。2例患者均有部分神經系統后遺癥，導致VFSS/EDSS評分較高。RTX治療1個療程后，因既往發作的后遺癥，2例患者VFSS/EDSS評分均未見明顯改善。在隨后的幾年中，多次輸注RTX，VFSS/EDSS評分也沒有明顯變化。這與之前的研究是一致的。

對2例患者的總B細胞、記憶B細胞、AQP4-ab水平進行密切監測。在末次RTX輸注后9 ~ 22周，2例患者的總B細胞和記憶B細胞均達到再生率。重要的是，在這兩例病例中，無論總B細胞百分比 > 1%，還是記憶B細胞百分比在最初2年內> 0.05%，之后> 0.1%，均未發生多次復發。結果提示記憶B細胞與總B細胞有明顯的相關性，提示記憶B細胞或總B細胞的百分比不是多次輸注RTX的必要指標。需要更大的患者隊列研究，以確定是否需要修改NMOSD患者中輸注RTX的B細胞水平臨界值。

AQP4-ab檢測在NMO診斷中具有重要意義，AQP4-ab血清濃度水平在評估NMO復發的相關性上存在個體差異。例如，本文病例1中，多次RTX輸注后，較高的AQP4-ab水平并不是復發的前兆。Valentino的研究表明，在RTX輸注后3個月和長期隨訪中，觀察到有響應者的AQP4-ab水平降低。本研究報道的2例患者對RTX均有應答，但AQP4-ab水平變化趨勢不同。這些事實表明，NMO的復發可能涉及多種免疫調節機制，在監測B細胞和AQP4-ab水平的同時，也可考慮如T細胞、細胞因子譜或過氧化物酶。

結論

本文報道2例應用小劑量RTX治療的NMOSD患者，并進行長期隨訪。在這兩個病例中，患者在預先設定的多次RTX輸注下，大多數時間點均保持無復發狀態，無論總B細胞百分比高于1%，還是記憶B細胞百分比在最初兩年高于0.05%，其后高于0.1%。這就提出了一個問題，B細胞水平是否是多次RTX輸注的合適指標。重新定義NMOSD多次輸注RTX的最佳指標，對于減少該治療潛在的長期不良反應，并獲得更具成本效益的結果具有重要意義。

參考文獻：Lja D ,  Hai Y A ,  Jl A , et al. Is low threshold of B cells an obligatory monitoring indicator of repeated RTX infusion in the treatment of Neuromyelitis Optica spectrum disorder? – A report of two cases - ScienceDirect[J].